O choque hipovolêmico, predominante entre as várias categorias de choques, ocorre devido a uma drástica redução de volume sanguíneo, impactando a capacidade do corpo de oxigenar seus órgãos vitais. Embora um diagnóstico preciso possa ser feito quando os sintomas são óbvios, em situações mais sutis, há o risco de confundi-lo com outros tipos de choques ou até mesmo de não ser detectado. Com a missão de esclarecer esta condição, o Fórmula Enfermagem destaca-se, oferecendo a você insights cruciais sobre o tema e reforçando a necessidade de uma compreensão aprofundada por parte dos profissionais da saúde. Convido você a se juntar a nós nesta jornada de aprendizado, tanto aqui quanto em nosso canal do YouTube, onde desbravamos os mais variados assuntos relacionados à enfermagem.
Entendendo o Choque Hipovolêmico
Choque hipovolêmico é caracterizado por uma drástica queda no volume de sangue circulante no corpo.
Esta queda pode ser resultado de:
1. Perdas Hemorrágicas: Estas podem ser externas, frequentemente decorrentes de traumas, ou internas, como hemorragias digestivas ou hemotórax.
2. Perdas não Hemorrágicas: Exemplos comuns incluem vômitos, diarreias e diurese osmótica. Também ocorre devido à perda de líquido acelular intravascular ou em situações onde o fluido é deslocado para locais anormais (terceiro espaço) como em casos de edemas e acúmulos líquidos em cavidades corporais.
A principal repercussão deste declínio volumétrico é a diminuição do suprimento de oxigênio aos tecidos. Quando essa diminuição alcança um patamar alarmante, o corpo inicia uma transição do metabolismo aeróbico para o anaeróbico.
Por este motivo, um dos principais tratamentos é a infusão de fluidos, visando restaurar a hemodinâmica em pacientes em estado grave. No Fórmula Enfermagem, enfatizamos a necessidade de uma compreensão robusta desta condição e das técnicas de intervenção para proporcionar o melhor cuidado ao paciente.
Compreendendo a Fisiopatologia do Choque Hipovolêmico
Dentro de um ciclo cardíaco, o volume de sangue interagindo com nosso sistema cardiovascular é fundamental para determinar a pré-carga cardíaca.
A pré-carga é essencialmente a tensão aplicada nas paredes do ventrículo esquerdo (VE) logo antes do momento da contração ventricular. Esta tensão não só se relaciona diretamente com o volume de sangue circulando no sistema (nossa volemia), mas também com a habilidade do ventrículo esquerdo de se ajustar e acomodar esse volume, o que chamamos de complacência ventricular.
Em situações de choque hipovolêmico, a volemia está comprometida e, consequentemente, a pré-carga torna-se subótima. Aplicando a Lei de Starling, essa redução na pré-carga influencia diretamente o volume sistólico. Resultado? Uma diminuição no débito cardíaco, principalmente durante a fase em que a pré-carga é mais sensível. E, logicamente, isso implica em uma perfusão tecidual insuficiente. No Fórmula Enfermagem, enfatizamos a importância de reconhecer essas nuances para otimizar o atendimento ao paciente.
Na fase pré-carga responsiva, o aumento da pré-carga determina elevações no débito cardíaco. Fonte: Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3a edição.
Respondendo ao Desafio da Má Perfusão Tecidual
Frente ao desafio da insuficiente perfusão tecidual, o corpo humano, em sua sabedoria inata, ativa certos mecanismos fisiológicos, primariamente a ativação do sistema simpático. Quais são os desdobramentos dessa resposta?
- 1. Contração Arteriolar: As arteríolas se contraem, elevando assim a resistência vascular periférica. Esse mecanismo procura conservar e priorizar o fluxo sanguíneo para os órgãos vitais.
- 2. Contração Venosa: Paralelamente, as veias também se contraem. Essa ação busca incrementar a pré-carga ao potencializar o retorno venoso ao coração.
- 3. Potencialização Cardíaca: Em resposta, o coração aumenta tanto sua frequência como sua força de contração, intensificando a ejeção de sangue.
Este trio de respostas é a maneira natural do corpo tentar compensar e superar os desafios impostos pelo choque hipovolêmico. No Canal do Fórmula Enfermagem no YouTube, discutimos ainda mais profundamente esses mecanismos e como eles se entrelaçam na prática clínica. Se você busca um entendimento mais aprofundado, não deixe de se inscrever e assistir às nossas aulas.
Identificando os Sinais do Choque Hipovolêmico
O diagnóstico precoce do choque baseia-se fortemente em dois alicerces: uma coleta criteriosa da história do paciente e uma avaliação física detalhada.
Ainda assim, é fundamental compreender que, devido à sua origem na hipoperfusão sistêmica, os sintomas de choque hipovolêmico nem sempre são específicos.
Os pacientes podem apresentar sinais comuns, incluindo oscilações no nível de consciência, produção reduzida de urina, cansaço extremo, pele que se mostra fria ao toque e descolorida. Vale notar que a gravidade destes sintomas é diretamente proporcional ao grau de comprometimento da perfusão periférica.
Durante uma avaliação física, sinais claros como taquicardia, respiração acelerada e pulso mais fraco podem ser notados.
No aspecto laboratorial, alterações típicas surgem. Acidose metabólica, deterioração da função renal e aumento nos níveis de ureia e outros compostos nitrogenados no sangue (azotemia) são comuns. Além disso, a densidade urinária e a osmolalidade também tendem a aumentar.
Por fim, é crucial enfatizar que, embora a baixa pressão arterial seja sempre um indicador preocupante, no contexto do choque hipovolêmico, ela emerge como um sinal avançado. Isso se deve à capacidade do corpo de compensar a perda de volume. Portanto, se o paciente já apresenta hipotensão, indica que a situação de volume já está seriamente comprometida.
Desvendando o Choque Hemorrágico
O choque hemorrágico é uma subcategoria do choque hipovolêmico, posicionando-se como a principal causa evitável de morte em diversos cenários.
Essencialmente, a hemorragia envolve a perda de hemácias, intensificando o problema de hipoperfusão tecidual. Assim, a detecção rápida das origens potenciais de perda sanguínea se torna uma prioridade médica. Isso requer uma avaliação física meticulosa, juntamente com testes adicionais. Comumente, as áreas mais propensas a significativas perdas sanguíneas incluem o tórax, abdome, pelve, retroperitônio e extremidades.
Consequentemente, a manifestação clínica de um paciente varia amplamente, correlacionando-se com o grau da perda sanguínea. É vital para os profissionais de saúde, especialmente aqueles na área de enfermagem, estarem atentos a esses sinais e prontos para agir.
Sabendo disso, ele pode ser classificado da seguinte forma:
Observar que a hipotensão arterial ocorre apenas em choque classe III. FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; PA: pressão arterial; SNC: estado neurológico do paciente. Fonte: Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3a edição.
Um ponto crucial a se enfatizar é o risco associado à postura de aguardar que o paciente se adeque perfeitamente a uma categoria específica de choque antes de iniciar o tratamento. Embora estas classificações sejam valiosas, sua principal função é ajudar os profissionais de saúde a detectar sinais iniciais de choque hipovolêmico hemorrágico e avaliar o grau de perda sanguínea do paciente. Na prática, o tempo é essencial, e ações imediatas podem ser a diferença entre a vida e a morte.
A equipe do Fórmula Enfermagem destaca a importância de um julgamento clínico afiado e uma abordagem proativa na gestão destes casos. Nossos recursos didáticos, disponíveis em nosso canal no YouTube, fornecem mais insights e estratégias para lidar com essas situações críticas.
Tratamento para Choque Hemorrágico
Quando se enfrenta um paciente com choque hemorrágico, é crucial priorizar a reposição do fluido perdido, com o objetivo principal de restabelecer a pré-carga.
O propósito da infusão de fluidos abrange:
- Estabilizar o metabolismo, revertendo para o modo aeróbico;
- Retificar a hipovolemia;
- Incrementar a pré-carga para potencializar o débito cardíaco.
Ainda que a introdução de hemoderivados seja vital, essa ação pode ser secundarizada devido ao tempo que leva. Portanto, restaurar fluidos se torna imperativo para corrigir o volume sanguíneo e assegurar a reperfusão tecidual, otimizando a sobrevida do paciente ao elevar a oferta de oxigênio.
Em complemento ao tratamento, é fundamental tratar a causa raiz do choque hemorrágico, possivelmente mediante procedimentos cirúrgicos para estancar sangramentos. Isto porque aspectos como acidose, hemodiluição e hipotermia, que são desencadeados pela perda sanguínea, devem ser prontamente ajustados.
Destacamos também a relevância de administrar fatores hemostáticos em pacientes com múltiplos traumas, dado que a hemorragia figura como a segunda causa preponderante de óbito nesse grupo.
Um ponto a ser sublinhado: a infusão intensiva de cristaloides em tais pacientes pode amplificar o sangramento – devido ao súbito aumento de volume – agravar a coagulopatia por intensificar a hemodiluição e, por consequência, aumentar a taxa de mortalidade.
Por fim, é fundamental que os profissionais da área da saúde, especialmente em enfermagem, estejam bem preparados e atualizados sobre essas questões.
Escolha do Fluido: Cristaloides vs. Coloides
Ao se deparar com a necessidade de expansão volêmica, os profissionais da saúde têm como principais opções os cristaloides e os coloides.
A escolha correta necessita de uma avaliação minuciosa do hematócrito em combinação com o fluido que proporcionará a otimização do transporte de oxigênio.
No grupo dos cristaloides, a maioria é hiperosmótica se comparada ao plasma sanguíneo. Uma exceção notável é o Ringer-lactato, que possui uma característica levemente hiposmótica.
Os cristaloides isotônicos se distribuem entre os compartimentos intravascular e intersticial, seguindo a proporção 3:1, ou seja, para cada litro de sangue perdido, são necessários três litros de cristaloide. Por sua breve permanência intravascular, o uso de cristaloides frequentemente demanda volumes substanciais, podendo resultar em edema periférico, embora este não tenha demonstrado impacto negativo direto na perfusão periférica.
Os coloides, por sua vez, apresentam uma variedade em termos clínicos. Os mais recorrentes são os à base de amido e de albumina.
O amido destaca-se por sua composição que potencializa sua permanência intravascular, elevando a capacidade de expansão do volume sanguíneo. Contudo, é crucial reconhecer que essa retenção pode levar a complicações como coagulopatia e disfunções renais.
A albumina, uma proteína endógena do plasma, pode ser ofertada em soluções hipertônicas (20%) ou isotônicas (5%). A solução isotônica pode promover uma expansão intravascular de aproximadamente 500 a 1000mL por litro administrado, enquanto a hipertônica pode expandir de 4 a 5 vezes o volume infundido.
O debate sobre o emprego de cristaloides em contraposição aos coloides é uma discussão longeva na medicina intensiva. No entanto, até o momento, não há evidências concretas que apontem superioridade entre eles em termos de reestabelecimento da perfusão tecidual.
Referências
- AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva;
- VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
- AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA. Advanced Trauma Life Suport – ATLS. 9 ed., 2014.
